7월 1일부터 4세대 실손의료보험 보험료 할인·할증 적용 > 이슈

오는 7월 1일부터 4세대 실손의료보험 가입자들은 새로운 보험료 산정 방식의 적용을 받게 된다. 이번 제도 개편은 보험료 산정 방식의 투명성과 형평성을 강화하기 위한 목적으로 도입되었다. 4세대 실손보험은 2021년 7월 처음 도입되어 현재까지 가입자가 꾸준히 증가하고 있으며, 작년 말 기준 약 376만 건이 가입되어 있다. 이번 변경으로 비급여 의료비 사용량에 따라 보험료가 할인되거나 할증되는데, 이는 기존의 일률적 보험료 조정 방식에서 탈피한 것이다.

비급여 의료비에 따른 보험료 차등 적용

새로운 4세대 실손보험 제도에서는 비급여 보험금을 얼마나 사용했는지에 따라 보험료가 할인되거나 할증된다. 이는 보험료 부담의 형평성을 높이기 위한 조치로, 과도한 비급여 의료비 사용을 억제하고자 하는 목적이 있다.

비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료가 할인되며, 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령한 가입자는 100~300% 할증된다. 비급여 보험금 수령액에 따라 보험료가 차등 적용되는 구체적인 방식은 다음과 같다:

· 비급여 보험금 수령액이 없는 경우: 보험료 할인

· 비급여 보험금 수령액이 100만 원 미만인 경우: 할인·할증 미적용

· 비급여 보험금 수령액이 100만 원 이상인 경우: 100만 원 이상~150만 원 미만(100% 할증), 150만 원 이상~300만 원 미만(200% 할증), 300만 원 이상(300% 할증)

의료취약계층에 대한 보호 조치

새로운 제도는 의료취약계층을 보호하기 위한 장치도 마련하고 있다. 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자의 경우, 이들의 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 산정에서 제외된다. 이를 통해 의료취약계층의 의료 접근성을 보장하고, 보험료 부담이 증가하지 않도록 하고 있다.

보험료 할인·할증 적용 방식과 절차

비급여 보험료 차등 적용은 상품 출시 이후 3년간 유예되었으며, 오는 7월 1일 이후부터 적용된다. 보험료 갱신 전 1년 동안 수령한 비급여 보험금을 기준으로 5개 구간으로 나누어 할인 또는 할증을 적용한다.

할증 대상자의 보험료 할증 금액은 할인 대상자의 보험료를 할인하는 데 사용되며, 예상 할인율은 약 5% 내외이다. 갱신보험료 안내는 통상적으로 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년 동안의 비급여 보험금 지급실적을 기준으로 계산된다.

소비자 편의를 위한 비급여 보험금 조회 시스템 구축

보험회사들은 소비자들이 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리할 수 있도록 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영한다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 다음과 같은 정보를 확인할 수 있다:

· 비급여 보험금 수령액

· 보험료 할인·할증단계(예상)

· 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금

· 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내

이번 4세대 실손보험 제도의 개편은 보험료 산정 방식의 투명성과 형평성을 강화하고, 비급여 의료비 사용을 합리적으로 관리함으로써 보험료 부담을 공정하게 분배하는 데 그 목적이 있다. 의료취약계층 보호를 위한 장치도 마련되어 있어, 전반적인 사회안전망 역할을 보다 강화할 것으로 기대된다.

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