연 365회 초과 외래진료, 본인부담 90%로 상향 > 이슈

보건복지부는 올해 7월 1일부터 연 365회를 초과하는 외래진료에 대해 본인부담률을 90%로 상향 조정하는 새로운 정책을 시행합니다. 이 정책은 의료 과소비를 방지하고, 보다 합리적인 의료 이용을 유도하기 위한 목적을 가지고 있습니다. 정부는 이러한 조치를 통해 불필요한 의료 남용을 줄이고, 꼭 필요한 의료 서비스에 대한 접근성을 높이고자 합니다.

주요 내용 및 적용 대상

이번 정책의 핵심은 외래진료 횟수가 연간 365회를 초과할 경우, 초과된 이후의 진료비에 대해 본인이 90%를 부담해야 한다는 점입니다. 이는 현재 평균 20%의 본인부담률에서 크게 상향된 것입니다. 그러나 의학적 필요성이 있는 경우에는 예외를 두어, 기존의 20% 본인부담률이 그대로 적용됩니다.

1. 불가피한 경우의 예외 인정

다음과 같은 경우에는 예외가 적용되어 본인부담률 20%가 유지됩니다:

· 아동 및 임산부

· 산정특례자(중증질환자, 희귀·중증난치질환)로서 해당 질환으로 인해 외래진료를 받은 사람

· 중증장애인

2. 정책 시행 일정 및 산정 기준

외래진료 횟수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 기간을 기준으로 산정됩니다. 다만, 올해의 경우 제도 시행일인 7월 1일부터 12월 31일까지의 기간만을 기준으로 산정됩니다.

추가 세부 사항 및 안내 방법

이번 정책 시행에 따라 의료기관은 공단의 수진자 자격조회 시스템을 통해 환자별로 외래진료 횟수가 연 365회를 초과하는지 여부를 확인하고 안내할 수 있습니다. 환자 본인도 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)와 The건강보험 앱을 통해 자신의 의료 이용 횟수를 확인하고 관리할 수 있습니다.

초과된 외래진료에 대한 본인부담금은 외래진료 시 의료기관을 통해 납부하거나, 공단에서 미납부한 본인부담금을 사후적으로 징수할 수 있습니다.

정부의 기대 효과 및 향후 계획

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “본인부담차등화는 한해 수백 번 외래진료를 받는 등 불필요한 의료남용을 방지하기 위한 최소한의 조치”라며, 앞으로 본인부담차등화와 함께 의료 이용 알림 서비스 등을 통해 과다의료 이용자들이 스스로 의료 이용 횟수를 인지하고 합리적인 의료 이용을 하게 유도할 예정이라고 밝혔습니다.

건강보험 정책 방향 및 목표

정부는 올해 초 제2차 국민건강보험 종합계획을 통해 필수의료 분야에 대한 보상을 강화하는 한편, 의학적 필요도가 낮은 불필요한 의료남용에 대해서는 관리를 강화하겠다는 정책 방향을 제시했습니다. 이번 본인부담차등화 제도 도입은 이러한 정책 방향의 일환으로, 국민들이 꼭 필요한 의료서비스를 적절히 이용할 수 있도록 유도하는 것을 목표로 합니다.

정책 시행에 따른 변화와 기대

이번 본인부담차등화 제도 도입으로 인해, 과다한 외래진료 이용을 줄이고, 의료 자원의 효율적인 분배가 이루어질 것으로 기대됩니다. 또한, 필수적인 의료서비스에 대한 접근성이 높아짐으로써 국민들의 건강 증진에도 긍정적인 영향을 미칠 것입니다. 정부는 앞으로도 지속적인 모니터링과 제도 개선을 통해 더욱 합리적이고 효율적인 건강보험 체계를 구축해 나갈 계획입니다.

이번 본인부담차등화 정책은 의료 과소비를 막고, 필수 의료서비스에 대한 접근성을 높이기 위한 중요한 조치입니다. 국민들이 보다 합리적으로 의료서비스를 이용하고, 건강한 삶을 영위할 수 있도록 정부는 지속적인 노력을 기울일 것입니다. 국민들도 새로운 정책을 이해하고 적극적으로 참여하여 건강한 사회를 만들어 나가는 데 함께 하기를 기대합니다.

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